.: APCelos :.

PROPOSTA DE INSCRIÇÃO DE ASSOCIADO

Nome completo:

Matrícula: (sem dígito verificador)

Celesc Celos

Plano Celos:

Tipo de Participante:

CPF: (somente números)

Estado Civil:

Profissão:

DDD:

Fone/celular:

E-mail:

Endereço: (rua, número, apto., etc.)

Bairro:

Município:

Estado:

CEP: (somente números)

Solicito a minha inscrição como associado da APCelos, conforme informações acima, e desde já autorizo o desconto de R$ 50,00 (cinquenta reais) de meu benefício ou salário a título de mensalidade para crédito da mencionada entidade.